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Evidenzbasierte Einwände gegen positive Betreuung

Systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass die Evidenzbasis für Pubertätsblocker und gegengeschlechtliche Hormone bei Minderjährigen dünn ist: Der Cass-Review (2024) nennt die Versorgung junger Menschen mit Geschlechtsdysphorie ein Gebiet mit „bemerkenswert schwacher Evidenz“ (im Original: „remarkably weak evidence“; Quelle), und die NICE-Reviews (2020) stuften alle Ergebnisse als Evidenz von „sehr geringer Sicherheit“ ein (Quelle). Dennoch werden die Behandlungen von vielen Seiten verteidigt, als wäre die Beweislage eindeutig.

Die GRADE-Ergebnisse

Der Cass-Review (2024) stützt sich auf systematische Übersichtsarbeiten der University of York, die zusammen 237 Arbeiten (214 Studien und 23 Leitlinien beziehungsweise Positionspapiere) auswerteten. Die Reviews zu Pubertätsblockern (50 Studien) und zu Hormonen (53 Studien) fanden jeweils nur eine Studie von hoher Qualität, und für die Wirkung der Pubertätsblocker auf das psychische und psychosoziale Wohlbefinden unzureichende oder widersprüchliche Evidenz (Quelle). Die NICE-Reviews (2020) zu Pubertätsblockern (9 Studien) und gegengeschlechtlichen Hormonen (10 Studien) beurteilten alle Ergebnisse als Evidenz von sehr geringer Sicherheit (Quelle). Das heißt: Aus dieser Evidenz lassen sich kaum verlässliche Aussagen über Wirkung und Nutzen-Schaden-Verhältnis ableiten. Siehe Cass zu Pubertätsblockern und Cass zu Hormonen .

Fünf nationale Behörden, eine Schlussfolgerung

Mehrere nationale Stellen bewerteten die Evidenz zurückhaltend: Die britische NICE (2020) stufte alle Ergebnisse als Evidenz von sehr geringer Sicherheit ein (Quelle); die finnische COHERE (2020) nennt die geschlechtsangleichende Behandlung Minderjähriger eine experimentelle Praxis (inoffizielle englische Übersetzung); die schwedische SBU (2022) hielt die Evidenz für unzureichend, um die Wirkung von Pubertätsblockern und gegengeschlechtlichen Hormonen zu beurteilen (Quelle), und die schwedische Socialstyrelsen gab im Dezember 2022 eine schwache negative Empfehlung ab (Quelle); die norwegische UKOM empfahl im März 2023, die Behandlungen als „utprøvende behandling“ (Behandlung im Erprobungsstadium) einzustufen (Quelle). Der NHS England beschloss im Juli 2022, den Tavistock-Dienst GIDS zu schließen (Quelle); die Schließung erfolgte am 31. März 2024 (Quelle).

WPATH SOC-8 und die Johns-Hopkins-Reviews

Die WPATH-Standards of Care 8 (2022) nennen, anders als Version 7 (2012: Hormone ab der Volljährigkeit, in einigen europäischen Ländern ab 16; Operationen ab 18, Mastektomie ab 16), keine festen Mindestalter mehr, sondern knüpfen die Behandlung an individuelle Kriterien (Quelle). Der Cass-Review schreibt, dass WPATH 8 die Stärke der Evidenz überschätzt und dass von den internationalen Leitlinien nur die finnische (2020) und die schwedische (2022) für die Praxis empfohlen werden konnten (Quelle). WPATH beauftragte die Johns Hopkins University mit systematischen Literaturübersichten; Eli Coleman, Erstautor von SOC-8, erklärte im Verfahren Boe v. Marshall, WPATH habe den Zeitpunkt der Veröffentlichung bestritten, weil Johns Hopkins nicht vor SOC-8 publizieren sollte, aber keine Veröffentlichung zurückgehalten (Erklärung von Coleman). Der BMJ berichtete am 31. Oktober 2024, Johns-Hopkins-Forscher hätten geschrieben, der Auftraggeber habe ihre Publikationsmöglichkeiten einschränken wollen; WPATH bestritt das (Quelle). Siehe WPATH-Interessenkonflikte und die entsprechenden Versionen der Behandlungsstandards .

Was erfordert evidenzbasierte Schulungen – und was fehlt hier?

Evidenzbasierte Medizin stützt sich auf (1) systematische Übersichtsarbeiten, (2) eine Bewertung der Sicherheit der Evidenz (etwa nach GRADE), (3) eine Abwägung von Nutzen und Risiken und (4) die Berücksichtigung der Präferenzen der Patienten im Rahmen einer echten Aufklärung. Bei Pubertätsblockern und Hormonen für Minderjährige ist vor allem Punkt (2) problematisch: Die York-Reviews fanden pro Review nur eine Studie von hoher Qualität (Quelle). Wie oft Jugendliche später anders über ihre Geschlechtsidentität denken oder die Behandlung abbrechen, lässt sich laut SBU anhand des vorhandenen Materials nicht feststellen (Quelle), und der Cass-Review nennt die große Zahl von Unbekannten über Risiken und Nutzen ein großes Problem für eine informierte Einwilligung (Quelle).

Kein Marker, kein Test, keine Beweise

Die Diagnose „Geschlechtsdysphorie“ wird nach den Kriterien von ICD-11 beziehungsweise DSM-5 klinisch gestellt und stützt sich auf die Selbstauskunft der Betroffenen (WPATH SOC-8). Der Cass-Review schreibt, dass es keinen klaren Beleg für eine einfache biologische Ursache von Gender-Inkongruenz gibt, auch wenn eine biologische Veranlagung bei manchen eine Rolle spielen kann (Quelle); zu den biologischen Erklärungsansätzen siehe biologischer Marker, Hirnmarker und genetischer Marker. Derselbe Bericht beschreibt die Debatte als außergewöhnlich toxisch: Wenige andere Bereiche der Gesundheitsversorgung seien so von Angst geprägt, offen eine Meinung zu äußern (Quelle).